Médecine et santé
Après le choc
Pourquoi ne réagissons-nous pas tous de la même façon après un traumatisme? La réponse se trouve peut-être dans le cerveau.
par Noémi Mercier
Ce reportage a été publié dans l'édition de novembre 2005 du magazine Québec Science.
Quelques semaines après le passage de l’ouragan Katrina à La Nouvelle-Orléans, les autorités ont lancé un cri d’alarme: une crise de santé mentale se prépare dans les États du golfe du Mexique. Car la catastrophe a favorisé le développement de profondes séquelles psychologiques chez les survivants hantés par la dévastation, et chez les secouristes exposés aux scènes terribles de cadavres jonchant les rues inondées.
Le soutien psychologique fait désormais partie intégrante de l’intervention humanitaire en cas de catastrophe. Deux semaines après le tsunami du 26 décembre 2004 en Asie du Sud-Est, la psychologue québécoise Reine Lebel survolait en hélicoptère les régions les plus durement frappées de l’Indonésie. Pendant deux mois, avec ses collègues de Médecins sans frontières, elle a soigné les blessures de l’âme à Meulaboh, une ville côtière située à une quarantaine de kilomètres de l’épicentre du séisme. «J’en ai encore des frissons, raconte-t-elle, estomaquée par l’ampleur de la destruction. Je pense à cet homme dont la femme devait accoucher le jour du tsunami, et qui s’est retrouvé seul, complètement perdu. Il était “gelé” par la détresse.»
Pourtant, c’est surtout la capacité des êtres humains à se remettre de telles catastrophes qui la frappe. Car seulement entre 10% et 50% des gens, selon les circonstances, souffriront du trouble de stress post-traumatique (TSPT). Et de toutes les personnes atteintes, la moitié ne présenteront plus de symptômes significatifs de 6 à 12 mois plus tard.
Le diagnostic de TSPT répond à des critères précis dont le premier est la perception d’une menace contre la vie de la personne atteinte ou son intégrité physique, ou celles d’autrui. Cette perception est doublée d’un sentiment de peur, d’impuissance ou d’horreur. Trois types de symptômes se manifestent. D’abord, l’individu revit constamment le traumatisme, sous la forme de pensées ou d’images envahissantes, de cauchemars ou de flash-back. Ensuite, il évite de mentionner l’événement, cessant de prendre part à des activités ou de fréquenter des lieux susceptibles de lui rappeler ce souvenir. La vie lui semble plus fragile, il se détache de son entourage et n’arrive plus à ressentir autant d’émotions qu’auparavant. Enfin, l’hyperactivité s’empare de lui sous forme d’insomnie, d’accès de colère ou de difficultés de concentration. Constamment sur ses gardes, il sursaute à la moindre occasion.
Pour tenter de prédire quelles sont les personnes risquant d’être plus vulnérables, Alain Brunet, professeur au département de psychiatrie de l’Université McGill et chercheur à l’Hôpital Douglas, décortique la mécanique du corps humain. Son équipe évalue les patients dans les heures suivant leur admission à l’urgence – après une agression, un accident de voiture ou de travail, par exemple –, puis périodiquement pendant les mois qui suivent. Ses conclusions? Les patients qui présentent au départ un plus faible taux de cortisol, l’une des principales hormones du stress, développent plus souvent un TSPT chronique. «Normalement, le taux de cortisol augmente face à une situation stressante pour permettre à notre organisme de se mobiliser. Mais si le niveau de cortisol reste trop bas, cela suggère que le principal système de réponse au stress est déréglé», explique Alain Brunet.
Cette caractéristique pourrait se transmettre d’une mère à son enfant, selon une étude menée auprès des femmes exposées pendant leur grossesse aux attentats du 11 septembre 2001. La chercheuse Rachel Yehuda a fait le constat suivant: non seulement les femmes atteintes du TSPT avaient des niveaux plus faibles de cortisol, mais elles ont donné naissance à des bébés dont le niveau de cortisol était, lui aussi, plus faible!
Le TSPT mobilise plusieurs structures cérébrales, à commencer par l’amygdale, notre système d’alarme primitif, qui nous avertit d’un danger potentiel dans notre environnement. Cet organe, extrêmement rapide et puissant, peut pourtant nous induire en erreur. C’est lui qui nous fait sursauter lorsque, pendant une fraction de seconde, nous prenons une branche en travers du chemin pour un serpent. En cas de TSPT, l’amygdale deviendrait ultrasensible au moindre élément rappelant l’événement traumatisant: le bruit des hélicoptères pour un vétéran de la guerre du Viêtnam; le type de vêtements que portait l’agresseur pour une victime de viol; le ciel bleu sur Manhattan pour les New-Yorkais présents le 11 septembre 2001 près du World Trade Center.
Le pouvoir de l’amygdale est tel qu’elle peut nous donner la frousse même si nous n’avons pas conscience de la menace, un phénomène qui serait encore plus prononcé chez les personnes atteintes du TSPT. Pour tester cette hypothèse, l’équipe de Jorge Armony, professeur au département de psychiatrie de l’Université McGill et chercheur à l’Hôpital Douglas, a mené une expérience auprès de 13 sujets atteints à divers degrés du TSPT. «Nous leur présentions des visages apeurés pendant 15 millisecondes, puis nous leur soumettions un visage neutre, explique le spécialiste. L’amygdale s’activait davantage quand on projetait les visages apeurés, même si le sujet ne savait pas décrire précisément la première image ou, dans certains cas, ne l’avait même pas remarquée. Et plus leurs symptômes de TSPT étaient graves, plus l’activation de l’amygdale était exacerbée. Cela pourrait expliquer leurs réactions de frayeur exagérées devant des stimuli dont ils n’ont pas conscience. En fait, quelque chose dans leur environnement leur a peut-être rappelé le traumatisme sans qu’ils y aient porté attention.»
Les personnes à risque de développer le syndrome auraient-elles une amygdale hyper-vigilante, trop fortement marquée par l’empreinte du trauma? Peut-être, mais cet organe ne fonctionne pas en vase clos. Deux autres zones cérébrales, l’hippocampe et le cortex préfrontal, se chargent normalement de la tenir en bride, et manquent peut-être à leur tâche en cas de TSPT. «L’hippocampe est un centre important de la mémoire: il compare nos expériences actuelles à nos expériences passées et nous fournit le contexte, précise Alain Brunet. Lorsque notre amygdale nous fait confondre une branche avec un serpent, l’hippocampe nous rappelle que nous sommes au Québec, où il n’y a pas de serpents venimeux. Si le contexte est mal encodé au moment du trauma, tout ce qui évoque l’événement suscitera une grande frayeur, car c’est justement le contexte qui permet de cantonner la peur à des situations très spécifiques.»
Or, l’hippocampe serait de 6% à 12% plus petit chez les personnes atteintes du TSPT. Roger Pitman, de l’université Harvard, a examiné cet organe chez des vétérans du Viêtnam et leurs jumeaux identiques. Les anciens combattants qui souffraient du TSPT chronique avaient un hippocampe plus petit que ceux qui ne présentaient pas de symptômes. Leurs frères jumeaux qui, eux, n’avaient pas combattu au Viêtnam, avaient aussi un hippocampe de taille réduite, ce qui suggère qu’il s’agit d’un facteur précurseur de la maladie.
Mais tout ne se mesure pas à l’échelle du cerveau. L’attitude des proches peut elle aussi fragiliser la victime dans les semaines qui suivent le traumatisme. «Le manque de soutien social est l’un des principaux facteurs prédisposant au TSPT, au même titre que la gravité de l’événement, indique Stéphane Guay, chercheur au département de psychiatrie de l’Université de Montréal. Sans déclencher elles-mêmes les symptômes, les expériences sociales négatives peuvent certainement, en cours de route, contribuer à les maintenir. Comme de demander à une victime d’agression sexuelle ce qu’elle portait le soir du drame, par exemple, ou l’inciter à interrompre sa thérapie pour lui éviter de souffrir.»
Stéphane Guay estime d’ailleurs que les proches ont un rôle déterminant à jouer, et qu’ils devraient même participer à quelques séances de la thérapie. «Nous leur donnons trois consignes: encourager la victime à assister à sa thérapie, ne pas critiquer sa façon de gérer les symptômes et demeurer disponibles lorsqu’elle voudra parler de l’événement.» La méthode est concluante, selon une étude-pilote auprès d’une dizaine de sujets: au bout de 20 séances, les manifestations étaient beaucoup moins intenses chez les patients dont, par exemple, le ou la conjointe participait à la démarche.
Jacques Denis Simard n’a reçu aucun traitement après la prise d’otage dont il a été victime dans un poste de police de Trois-Pistoles, en 1985. «J’étais du quart de nuit, raconte l’ancien policier récemment retraité de la Sûreté du Québec. Tôt ce matin-là, un homme entre dans le poste en tenant en joue un collègue qui arrivait pour le quart de jour. Debout à quelques mètres, il a pointé son fusil sur moi, une arme à deux canons, de calibre 20. J’ai réussi à garder mon calme, à lui parler et à gagner sa confiance. Il a fini par partir.» Un choc post-traumatique aigu s’est emparé de Jacques Denis Simard aussitôt que la porte s’est refermée. «Je me suis mis à revoir en boucle le film de l’événement. Le temps semblait distordu. Tout se déroulait au ralenti autour de moi. Peu à peu, j’ai pris conscience que j’aurais pu y laisser ma peau, et j’ai commencé à imaginer tous les scénarios possibles, les conséquences pour ma famille, même mes propres funérailles.» Quelques heures plus tard, toujours envahi par ces symptômes, on le faisait monter dans un hélicoptère pour rechercher le suspect. «Personne, pas même mon supérieur, ne m’a demandé comment j’allais…»
Jacques Denis Simard peut se compter parmi les résilients: sans aide professionnelle, il s’est rapidement remis du choc. «C’est le fait d’en avoir beaucoup parlé, surtout à ma femme, qui m’a protégé contre les séquelles. Et puis, j’ai raconté tout mon cheminement par écrit. Je suis un homme de foi chrétienne, ajoute-t-il, ce qui m’a aussi aidé à traverser cette épreuve.» Tous n’ont pas les mêmes mécanismes de défense. Entre 2000 et 2002, la Commission de la santé et de la sécurité au travail, au Québec, a indemnisé quatre fois plus de policiers pour un TSPT que toutes les autres professions.
Les personnes qui pratiquent un métier à risque sont en effet plus vulnérables de par l’accumulation d’incidents violents auxquels elles sont exposées, mais aussi parce que la culture organisationnelle ne fournit pas toujours les balises adéquates. André Marchand, professeur de psychologie à l’Université du Québec à Montréal, examine quels mécanismes de protection pourraient être mis en place dans les milieux policiers. «Le Programme d’aide aux employés de la police de Montréal, par exemple, offre déjà des séances de débriefing (interventions précoces et brèves), au cours desquelles on informe les policiers des réactions de stress possibles et où ils sont encouragés, en groupe, à parler de ce qu’ils ont vécu.» Est-ce suffisant pour parer les séquelles post-traumatiques? Rien n’est moins sûr, si on se fie à une enquête d’André Marchand auprès d’employés de dépanneurs victimes d’un vol à main armée. «Le débriefing n’avait pas le pouvoir qu’on lui prêtait de prévenir l’apparition du TSPT.»
À Cap-Rouge, en banlieue de Québec, la maison d’hébergement La Vigile accueille depuis 2003 les policiers en détresse. Onze pensionnaires y ont trouvé refuge la première année. Ils souffraient de toxicomanie, de dépression, d’épuisement professionnel ou du TSPT. En 2004, ils étaient 45, et leur nombre est à la hausse. À La Vigile on s’efforce de leur permettre de réintégrer leurs fonctions plutôt que de quitter leur emploi ou d’être assignés à des tâches administratives, comme c’est souvent le cas. Encore aujourd’hui, dit Jacques Denis Simard, qui est maintenant président de La Vigile, les supérieurs ont tendance à minimiser la portée des séquelles. «Plusieurs personnes viennent nous consulter pour une dépression qui cache en fait un TSPT non traité. L’employeur cherche souvent à mettre un pansement sur le traumatisme du travailleur. Alors le problème dort en lui, jusqu’à ce qu’un incident semblable se produise ou qu’un événement personnel fasse sauter les plombs. Un ex-policier, retraité depuis 15 ans, est venu nous voir cette année. Il y a plus de 30 ans, il a abattu quelqu’un en légitime défense. Depuis ce temps, il était en état de veille constant. Il inspectait les abords de sa maison et enquêtait sur les gens qui avaient téléphoné chez lui. Au volant de sa voiture, il se comportait comme s’il patrouillait; il vérifiait s’il était suivi. Après 30 jours à La Vigile, il a senti qu’il enlevait pour la première fois cet uniforme de policier virtuel qu’il avait jusque-là porté en permanence.»
Chez les militaires, l’histoire du général Roméo Dallaire, profondément marqué par son expérience à la tête de la mission des Nations unies au Rwanda en 1994, a permis d’améliorer le soutien aux soldats atteints du TSPT, qui sont de plus en plus nombreux. En 2004, 1 141 anciens combattants ont obtenu une pension d’invalidité pour un TSPT, contre seulement 25 en 1995.
Pour la psychologue Christiane Routhier, il reste beaucoup à faire. Cette spécialiste travaille depuis une dizaine d’années à la base militaire de Valcartier, où elle a cofondé, en 1999, le Programme de soutien pour trauma et stress opérationnels. «Ces militaires se sentent mis à l’écart par leurs propres camarades qui ne comprennent pas ce type de souffrance», raconte l’auteure du livre Évaluation psychologique des traumatismes militaires. Selon elle, apprendre à se défendre du stress devrait faire partie de l’entraînement. «En ex-Yougoslavie, au début des années 1990, des Casques bleus ont été tenus en joue pendant qu’un viol collectif se déroulait sous leurs yeux, avant d’être relâchés sans aucune égratignure! Ce sont des blessures psychologiques délibérément infligées à nos militaires.»
L’armée canadienne participe aujourd’hui presque uniquement à des missions de maintien de la paix, ce qui complique encore davantage la question des séquelles post-traumatiques. «La souffrance se double de dilemmes moraux, poursuit Christiane Routhier, car leur raison d’être en tant que militaires ne concorde plus avec ce qu’on attend d’eux sur le terrain. Ils assistent à des atrocités, leur vie est menacée et on leur interdit de réagir: la situation est incohérente. Or la cohérence est l’élément central de la résilience.»
Pour se remettre d’un traumatisme, estiment les spécialistes, il faut trouver une signification à une catastrophe qui a frappé, par malchance, une personne plutôt qu’une autre, reconquérir ses repères dans un monde qui semble désormais absurde. Or, la culture est encore le principal véhicule de sens, et un rempart fondamental contre les séquelles post-traumatiques, selon Jean-Bernard Pocreau, professeur de psychologie et directeur du Service d’aide psychologique spécialisée aux immigrants et réfugiés (SAPSIR), à l’Université Laval. «Les réfugiés vivent un traumatisme de non-sens, qui vient compliquer considérablement leur situation, estime ce spécialiste de l’ethnopsychiatrie. C’est souvent leur propre culture qui, avec une partie de ses membres, a généré la violence, comme ce fut le cas en Colombie ou en Bosnie, par exemple. Non seulement la culture a failli à sa tâche de les protéger, mais l’exil ne donne plus accès à cette culture d’origine, fondatrice de l’identité. Le sujet se retrouve sans système immunitaire, et le moindre stress susceptible de réactiver des stress antérieurs prend chez lui des proportions encore plus importantes.»
Entre 500 et 700 réfugiés s’installent à Québec chaque année. Le SAPSIR a été mis sur pied en 2000 pour accueillir cette clientèle particulière, et reçoit depuis peu une subvention du Haut Commissariat des Nations unies aux droits de l’homme pour ses interventions auprès des victimes de torture qui représenteraient près du quart des réfugiés. La plupart de ceux qui consultent le service souffrent du TSPT, mais certains y échappent. «Les personnes qui ont de forts liens avec leur culture d’origine ou celles qui sont parties avec l’accord de la famille, avec des rites et des salutations, sont beaucoup mieux protégées.»
La psychologue Reine Lebel a observé ce phénomène au cours de ses missions. Au fil des ans, elle a consolé des réfugiés du Kosovo, des rescapés du tremblement de terre du Gujarat, en Inde, des survivants de la guerre au Cachemire et en Irak, des victimes de violence sexuelle au Congo. Bien souvent, leur résistance et leur solidarité s’exprimaient par le rite. «Les Indonésiens ont instauré des rituels de prière même en cherchant leurs morts», se souvient-elle. Dans la clinique mobile de Meulaboh, les bénévoles avaient installé de grandes toiles et du matériel d’art pour attirer les enfants. Mais des gens de tous les âges s’en sont servi. «J’ai vu un pêcheur, qui n’avait jamais pris un crayon de sa vie, se mettre à produire des dessins incroyables, et ses petits-enfants s’illuminer tout à coup, comme si c’était un conte de fées! C’était une façon de prouver aux gens que, malgré le désastre, la culture n’était pas perdue et de leur montrer l’importance, pour leur réparation intérieure, de faire appel à l’imaginaire, de créer de la beauté et de se souvenir de leurs racines.»
Catastrophes québécoises
Danielle Maltais est l’une des rares spécialistes au Québec à s’être intéressée aux désastres survenus dans la province. Professeure de travail social à l’Université du Québec à Chicoutimi, elle a fondé un groupe de recherche sur l’impact des événements traumatisants sur la santé. Dans un récent ouvrage, L’intervention sociale en cas de catastrophe, elle analyse notamment les inondations de 1996, au Saguenay, et le glissement de terrain de Saint-Jean-Vianney, en 1971.
Deux ou trois ans après le déluge du Saguenay, la population est demeurée troublée par l’expérience. Danielle Maltais l’a constaté en comparant 177 sinistrés à 167 non-sinistrés sur plusieurs échelles de santé psychologique. «Les sinistrés présentaient davantage de manifestations de l’état de stress post-traumatique: des images qui faisaient irruption dans leur esprit et les empêchaient de dormir; de l’engourdissement; des moments où ils ressentaient de vives émotions au sujet de l’événement; des circonstances où ils restaient à l’écart de tout ce qui leur rappelait les inondations», explique-t-elle.
La spécialiste s’apprête à évaluer si les sinistrés souffrent toujours, neuf ans plus tard, des conséquences du déluge. Car dans certains cas, les séquelles post-traumatiques peuvent persister indéfiniment.
Près de 30 ans après le glissement de terrain qui a emporté la petite municipalité de Saint-Jean-Vianney, dans la nuit du 4 mai 1971, Danielle Maltais a retracé 22 survivants. Ce désastre a englouti 40 maisons dans un énorme cratère de boue et tué 31 personnes. L’obscurité qui enveloppait le village privé d’électricité, les gyrophares des voitures de police, les cris des personnes emportées dans le gouffre sont toujours présents dans leur mémoire. «Certains sont encore effrayés en période de pluies abondantes, d’autres s’assoient toujours près d’une porte de sortie, raconte la professeure. Une dame nous a dit que, pendant 20 ans, elle n’a porté que des hauts boutonnés. Elle était incapable d’enfiler un chandail, parce qu’elle ne supportait pas la noirceur.»
Avaler la pilule
Le propranolol, un bêta-bloquant qui ralentit le pouls, pourrait contribuer à prévenir le trouble de stress post-traumatique (TSPT). L’idée vient du fait que nous nous souvenons beaucoup mieux des expériences émotionnelles que des autres . «Si, au moment du trauma et dans les heures qui suivent, les gens sont trop affolés, cela pourrait accentuer l’empreinte du souvenir traumatique, et entraîner des symptômes qui persistent plus longtemps», précise Alain Brunet, professeur au département de psychiatrie de l’Université McGill et chercheur à l’Hôpital Douglas à Montréal. Une étude réalisée avec le Français Guillaume Vaiva a démontré que le nombre de cas de TSPT était moins élevé, deux mois après le traumatisme, chez les patients ayant ingéré du propranolol dans la semaine suivant l’événement.
Il pourrait aussi atténuer les symptômes une fois la maladie installée. On soupçonne que ce médicament, qui a pour effet secondaire d’altérer la mémoire, pourrait affaiblir le souvenir du trauma. L’hypothèse s’appuie sur la «théorie de la reconsolidation». Alors que les chercheurs ont longtemps cru qu’un souvenir était inaltérable une fois inscrit dans la mémoire à long terme, Karim Nader, professeur de psychologie à l’Université McGill, a démontré le contraire. Lorsque nous repensons à un souvenir ancien, nous devons ensuite le «reconsolider», c’est-à-dire l’inscrire une fois de plus dans notre mémoire à long terme. Si quelque chose crée de l’interférence durant ce processus, le souvenir peut s’en trouver affaibli.
Alain Brunet est en train de tester l’hypothèse selon laquelle le propranolol pourrait empêcher le souvenir traumatique de se réinscrire correctement. Si la trace du traumatisme dans la mémoire s’estompe, l’anxiété associée à ce souvenir devrait fléchir aussi. «Nous demandons à des gens atteints du TSPT de nous décrire leur expérience – et donc d’accéder à leurs vieux souvenirs –, après quoi nous leur administrons une dose de propranolol ou un placebo. Une semaine plus tard, ils écoutent un compte rendu du traumatisme, pendant que nous mesurons leur pouls, la moiteur de leurs mains et la tension dans les muscles de leur front. Si la théorie de la reconsolidation dit vrai, les sujets ayant reçu du propranolol devraient avoir des réactions physiologiques moins fortes à l’écoute du récit. Autrement dit,
la détresse associée au souvenir du traumatisme devrait être atténuée, ce qui devrait se traduire par une réduction des symptômes du TSPT.»
par Noémi Mercier
Ce reportage a été publié dans l'édition de novembre 2005 du magazine Québec Science.
Quelques semaines après le passage de l’ouragan Katrina à La Nouvelle-Orléans, les autorités ont lancé un cri d’alarme: une crise de santé mentale se prépare dans les États du golfe du Mexique. Car la catastrophe a favorisé le développement de profondes séquelles psychologiques chez les survivants hantés par la dévastation, et chez les secouristes exposés aux scènes terribles de cadavres jonchant les rues inondées.
Le soutien psychologique fait désormais partie intégrante de l’intervention humanitaire en cas de catastrophe. Deux semaines après le tsunami du 26 décembre 2004 en Asie du Sud-Est, la psychologue québécoise Reine Lebel survolait en hélicoptère les régions les plus durement frappées de l’Indonésie. Pendant deux mois, avec ses collègues de Médecins sans frontières, elle a soigné les blessures de l’âme à Meulaboh, une ville côtière située à une quarantaine de kilomètres de l’épicentre du séisme. «J’en ai encore des frissons, raconte-t-elle, estomaquée par l’ampleur de la destruction. Je pense à cet homme dont la femme devait accoucher le jour du tsunami, et qui s’est retrouvé seul, complètement perdu. Il était “gelé” par la détresse.»
Pourtant, c’est surtout la capacité des êtres humains à se remettre de telles catastrophes qui la frappe. Car seulement entre 10% et 50% des gens, selon les circonstances, souffriront du trouble de stress post-traumatique (TSPT). Et de toutes les personnes atteintes, la moitié ne présenteront plus de symptômes significatifs de 6 à 12 mois plus tard.
Le diagnostic de TSPT répond à des critères précis dont le premier est la perception d’une menace contre la vie de la personne atteinte ou son intégrité physique, ou celles d’autrui. Cette perception est doublée d’un sentiment de peur, d’impuissance ou d’horreur. Trois types de symptômes se manifestent. D’abord, l’individu revit constamment le traumatisme, sous la forme de pensées ou d’images envahissantes, de cauchemars ou de flash-back. Ensuite, il évite de mentionner l’événement, cessant de prendre part à des activités ou de fréquenter des lieux susceptibles de lui rappeler ce souvenir. La vie lui semble plus fragile, il se détache de son entourage et n’arrive plus à ressentir autant d’émotions qu’auparavant. Enfin, l’hyperactivité s’empare de lui sous forme d’insomnie, d’accès de colère ou de difficultés de concentration. Constamment sur ses gardes, il sursaute à la moindre occasion.
Pour tenter de prédire quelles sont les personnes risquant d’être plus vulnérables, Alain Brunet, professeur au département de psychiatrie de l’Université McGill et chercheur à l’Hôpital Douglas, décortique la mécanique du corps humain. Son équipe évalue les patients dans les heures suivant leur admission à l’urgence – après une agression, un accident de voiture ou de travail, par exemple –, puis périodiquement pendant les mois qui suivent. Ses conclusions? Les patients qui présentent au départ un plus faible taux de cortisol, l’une des principales hormones du stress, développent plus souvent un TSPT chronique. «Normalement, le taux de cortisol augmente face à une situation stressante pour permettre à notre organisme de se mobiliser. Mais si le niveau de cortisol reste trop bas, cela suggère que le principal système de réponse au stress est déréglé», explique Alain Brunet.
Cette caractéristique pourrait se transmettre d’une mère à son enfant, selon une étude menée auprès des femmes exposées pendant leur grossesse aux attentats du 11 septembre 2001. La chercheuse Rachel Yehuda a fait le constat suivant: non seulement les femmes atteintes du TSPT avaient des niveaux plus faibles de cortisol, mais elles ont donné naissance à des bébés dont le niveau de cortisol était, lui aussi, plus faible!
Le TSPT mobilise plusieurs structures cérébrales, à commencer par l’amygdale, notre système d’alarme primitif, qui nous avertit d’un danger potentiel dans notre environnement. Cet organe, extrêmement rapide et puissant, peut pourtant nous induire en erreur. C’est lui qui nous fait sursauter lorsque, pendant une fraction de seconde, nous prenons une branche en travers du chemin pour un serpent. En cas de TSPT, l’amygdale deviendrait ultrasensible au moindre élément rappelant l’événement traumatisant: le bruit des hélicoptères pour un vétéran de la guerre du Viêtnam; le type de vêtements que portait l’agresseur pour une victime de viol; le ciel bleu sur Manhattan pour les New-Yorkais présents le 11 septembre 2001 près du World Trade Center.
Le pouvoir de l’amygdale est tel qu’elle peut nous donner la frousse même si nous n’avons pas conscience de la menace, un phénomène qui serait encore plus prononcé chez les personnes atteintes du TSPT. Pour tester cette hypothèse, l’équipe de Jorge Armony, professeur au département de psychiatrie de l’Université McGill et chercheur à l’Hôpital Douglas, a mené une expérience auprès de 13 sujets atteints à divers degrés du TSPT. «Nous leur présentions des visages apeurés pendant 15 millisecondes, puis nous leur soumettions un visage neutre, explique le spécialiste. L’amygdale s’activait davantage quand on projetait les visages apeurés, même si le sujet ne savait pas décrire précisément la première image ou, dans certains cas, ne l’avait même pas remarquée. Et plus leurs symptômes de TSPT étaient graves, plus l’activation de l’amygdale était exacerbée. Cela pourrait expliquer leurs réactions de frayeur exagérées devant des stimuli dont ils n’ont pas conscience. En fait, quelque chose dans leur environnement leur a peut-être rappelé le traumatisme sans qu’ils y aient porté attention.»
Les personnes à risque de développer le syndrome auraient-elles une amygdale hyper-vigilante, trop fortement marquée par l’empreinte du trauma? Peut-être, mais cet organe ne fonctionne pas en vase clos. Deux autres zones cérébrales, l’hippocampe et le cortex préfrontal, se chargent normalement de la tenir en bride, et manquent peut-être à leur tâche en cas de TSPT. «L’hippocampe est un centre important de la mémoire: il compare nos expériences actuelles à nos expériences passées et nous fournit le contexte, précise Alain Brunet. Lorsque notre amygdale nous fait confondre une branche avec un serpent, l’hippocampe nous rappelle que nous sommes au Québec, où il n’y a pas de serpents venimeux. Si le contexte est mal encodé au moment du trauma, tout ce qui évoque l’événement suscitera une grande frayeur, car c’est justement le contexte qui permet de cantonner la peur à des situations très spécifiques.»
Or, l’hippocampe serait de 6% à 12% plus petit chez les personnes atteintes du TSPT. Roger Pitman, de l’université Harvard, a examiné cet organe chez des vétérans du Viêtnam et leurs jumeaux identiques. Les anciens combattants qui souffraient du TSPT chronique avaient un hippocampe plus petit que ceux qui ne présentaient pas de symptômes. Leurs frères jumeaux qui, eux, n’avaient pas combattu au Viêtnam, avaient aussi un hippocampe de taille réduite, ce qui suggère qu’il s’agit d’un facteur précurseur de la maladie.
Mais tout ne se mesure pas à l’échelle du cerveau. L’attitude des proches peut elle aussi fragiliser la victime dans les semaines qui suivent le traumatisme. «Le manque de soutien social est l’un des principaux facteurs prédisposant au TSPT, au même titre que la gravité de l’événement, indique Stéphane Guay, chercheur au département de psychiatrie de l’Université de Montréal. Sans déclencher elles-mêmes les symptômes, les expériences sociales négatives peuvent certainement, en cours de route, contribuer à les maintenir. Comme de demander à une victime d’agression sexuelle ce qu’elle portait le soir du drame, par exemple, ou l’inciter à interrompre sa thérapie pour lui éviter de souffrir.»
Stéphane Guay estime d’ailleurs que les proches ont un rôle déterminant à jouer, et qu’ils devraient même participer à quelques séances de la thérapie. «Nous leur donnons trois consignes: encourager la victime à assister à sa thérapie, ne pas critiquer sa façon de gérer les symptômes et demeurer disponibles lorsqu’elle voudra parler de l’événement.» La méthode est concluante, selon une étude-pilote auprès d’une dizaine de sujets: au bout de 20 séances, les manifestations étaient beaucoup moins intenses chez les patients dont, par exemple, le ou la conjointe participait à la démarche.
Jacques Denis Simard n’a reçu aucun traitement après la prise d’otage dont il a été victime dans un poste de police de Trois-Pistoles, en 1985. «J’étais du quart de nuit, raconte l’ancien policier récemment retraité de la Sûreté du Québec. Tôt ce matin-là, un homme entre dans le poste en tenant en joue un collègue qui arrivait pour le quart de jour. Debout à quelques mètres, il a pointé son fusil sur moi, une arme à deux canons, de calibre 20. J’ai réussi à garder mon calme, à lui parler et à gagner sa confiance. Il a fini par partir.» Un choc post-traumatique aigu s’est emparé de Jacques Denis Simard aussitôt que la porte s’est refermée. «Je me suis mis à revoir en boucle le film de l’événement. Le temps semblait distordu. Tout se déroulait au ralenti autour de moi. Peu à peu, j’ai pris conscience que j’aurais pu y laisser ma peau, et j’ai commencé à imaginer tous les scénarios possibles, les conséquences pour ma famille, même mes propres funérailles.» Quelques heures plus tard, toujours envahi par ces symptômes, on le faisait monter dans un hélicoptère pour rechercher le suspect. «Personne, pas même mon supérieur, ne m’a demandé comment j’allais…»
Jacques Denis Simard peut se compter parmi les résilients: sans aide professionnelle, il s’est rapidement remis du choc. «C’est le fait d’en avoir beaucoup parlé, surtout à ma femme, qui m’a protégé contre les séquelles. Et puis, j’ai raconté tout mon cheminement par écrit. Je suis un homme de foi chrétienne, ajoute-t-il, ce qui m’a aussi aidé à traverser cette épreuve.» Tous n’ont pas les mêmes mécanismes de défense. Entre 2000 et 2002, la Commission de la santé et de la sécurité au travail, au Québec, a indemnisé quatre fois plus de policiers pour un TSPT que toutes les autres professions.
Les personnes qui pratiquent un métier à risque sont en effet plus vulnérables de par l’accumulation d’incidents violents auxquels elles sont exposées, mais aussi parce que la culture organisationnelle ne fournit pas toujours les balises adéquates. André Marchand, professeur de psychologie à l’Université du Québec à Montréal, examine quels mécanismes de protection pourraient être mis en place dans les milieux policiers. «Le Programme d’aide aux employés de la police de Montréal, par exemple, offre déjà des séances de débriefing (interventions précoces et brèves), au cours desquelles on informe les policiers des réactions de stress possibles et où ils sont encouragés, en groupe, à parler de ce qu’ils ont vécu.» Est-ce suffisant pour parer les séquelles post-traumatiques? Rien n’est moins sûr, si on se fie à une enquête d’André Marchand auprès d’employés de dépanneurs victimes d’un vol à main armée. «Le débriefing n’avait pas le pouvoir qu’on lui prêtait de prévenir l’apparition du TSPT.»
À Cap-Rouge, en banlieue de Québec, la maison d’hébergement La Vigile accueille depuis 2003 les policiers en détresse. Onze pensionnaires y ont trouvé refuge la première année. Ils souffraient de toxicomanie, de dépression, d’épuisement professionnel ou du TSPT. En 2004, ils étaient 45, et leur nombre est à la hausse. À La Vigile on s’efforce de leur permettre de réintégrer leurs fonctions plutôt que de quitter leur emploi ou d’être assignés à des tâches administratives, comme c’est souvent le cas. Encore aujourd’hui, dit Jacques Denis Simard, qui est maintenant président de La Vigile, les supérieurs ont tendance à minimiser la portée des séquelles. «Plusieurs personnes viennent nous consulter pour une dépression qui cache en fait un TSPT non traité. L’employeur cherche souvent à mettre un pansement sur le traumatisme du travailleur. Alors le problème dort en lui, jusqu’à ce qu’un incident semblable se produise ou qu’un événement personnel fasse sauter les plombs. Un ex-policier, retraité depuis 15 ans, est venu nous voir cette année. Il y a plus de 30 ans, il a abattu quelqu’un en légitime défense. Depuis ce temps, il était en état de veille constant. Il inspectait les abords de sa maison et enquêtait sur les gens qui avaient téléphoné chez lui. Au volant de sa voiture, il se comportait comme s’il patrouillait; il vérifiait s’il était suivi. Après 30 jours à La Vigile, il a senti qu’il enlevait pour la première fois cet uniforme de policier virtuel qu’il avait jusque-là porté en permanence.»
Chez les militaires, l’histoire du général Roméo Dallaire, profondément marqué par son expérience à la tête de la mission des Nations unies au Rwanda en 1994, a permis d’améliorer le soutien aux soldats atteints du TSPT, qui sont de plus en plus nombreux. En 2004, 1 141 anciens combattants ont obtenu une pension d’invalidité pour un TSPT, contre seulement 25 en 1995.
Pour la psychologue Christiane Routhier, il reste beaucoup à faire. Cette spécialiste travaille depuis une dizaine d’années à la base militaire de Valcartier, où elle a cofondé, en 1999, le Programme de soutien pour trauma et stress opérationnels. «Ces militaires se sentent mis à l’écart par leurs propres camarades qui ne comprennent pas ce type de souffrance», raconte l’auteure du livre Évaluation psychologique des traumatismes militaires. Selon elle, apprendre à se défendre du stress devrait faire partie de l’entraînement. «En ex-Yougoslavie, au début des années 1990, des Casques bleus ont été tenus en joue pendant qu’un viol collectif se déroulait sous leurs yeux, avant d’être relâchés sans aucune égratignure! Ce sont des blessures psychologiques délibérément infligées à nos militaires.»
L’armée canadienne participe aujourd’hui presque uniquement à des missions de maintien de la paix, ce qui complique encore davantage la question des séquelles post-traumatiques. «La souffrance se double de dilemmes moraux, poursuit Christiane Routhier, car leur raison d’être en tant que militaires ne concorde plus avec ce qu’on attend d’eux sur le terrain. Ils assistent à des atrocités, leur vie est menacée et on leur interdit de réagir: la situation est incohérente. Or la cohérence est l’élément central de la résilience.»
Pour se remettre d’un traumatisme, estiment les spécialistes, il faut trouver une signification à une catastrophe qui a frappé, par malchance, une personne plutôt qu’une autre, reconquérir ses repères dans un monde qui semble désormais absurde. Or, la culture est encore le principal véhicule de sens, et un rempart fondamental contre les séquelles post-traumatiques, selon Jean-Bernard Pocreau, professeur de psychologie et directeur du Service d’aide psychologique spécialisée aux immigrants et réfugiés (SAPSIR), à l’Université Laval. «Les réfugiés vivent un traumatisme de non-sens, qui vient compliquer considérablement leur situation, estime ce spécialiste de l’ethnopsychiatrie. C’est souvent leur propre culture qui, avec une partie de ses membres, a généré la violence, comme ce fut le cas en Colombie ou en Bosnie, par exemple. Non seulement la culture a failli à sa tâche de les protéger, mais l’exil ne donne plus accès à cette culture d’origine, fondatrice de l’identité. Le sujet se retrouve sans système immunitaire, et le moindre stress susceptible de réactiver des stress antérieurs prend chez lui des proportions encore plus importantes.»
Entre 500 et 700 réfugiés s’installent à Québec chaque année. Le SAPSIR a été mis sur pied en 2000 pour accueillir cette clientèle particulière, et reçoit depuis peu une subvention du Haut Commissariat des Nations unies aux droits de l’homme pour ses interventions auprès des victimes de torture qui représenteraient près du quart des réfugiés. La plupart de ceux qui consultent le service souffrent du TSPT, mais certains y échappent. «Les personnes qui ont de forts liens avec leur culture d’origine ou celles qui sont parties avec l’accord de la famille, avec des rites et des salutations, sont beaucoup mieux protégées.»
La psychologue Reine Lebel a observé ce phénomène au cours de ses missions. Au fil des ans, elle a consolé des réfugiés du Kosovo, des rescapés du tremblement de terre du Gujarat, en Inde, des survivants de la guerre au Cachemire et en Irak, des victimes de violence sexuelle au Congo. Bien souvent, leur résistance et leur solidarité s’exprimaient par le rite. «Les Indonésiens ont instauré des rituels de prière même en cherchant leurs morts», se souvient-elle. Dans la clinique mobile de Meulaboh, les bénévoles avaient installé de grandes toiles et du matériel d’art pour attirer les enfants. Mais des gens de tous les âges s’en sont servi. «J’ai vu un pêcheur, qui n’avait jamais pris un crayon de sa vie, se mettre à produire des dessins incroyables, et ses petits-enfants s’illuminer tout à coup, comme si c’était un conte de fées! C’était une façon de prouver aux gens que, malgré le désastre, la culture n’était pas perdue et de leur montrer l’importance, pour leur réparation intérieure, de faire appel à l’imaginaire, de créer de la beauté et de se souvenir de leurs racines.»
Catastrophes québécoises
Danielle Maltais est l’une des rares spécialistes au Québec à s’être intéressée aux désastres survenus dans la province. Professeure de travail social à l’Université du Québec à Chicoutimi, elle a fondé un groupe de recherche sur l’impact des événements traumatisants sur la santé. Dans un récent ouvrage, L’intervention sociale en cas de catastrophe, elle analyse notamment les inondations de 1996, au Saguenay, et le glissement de terrain de Saint-Jean-Vianney, en 1971.
Deux ou trois ans après le déluge du Saguenay, la population est demeurée troublée par l’expérience. Danielle Maltais l’a constaté en comparant 177 sinistrés à 167 non-sinistrés sur plusieurs échelles de santé psychologique. «Les sinistrés présentaient davantage de manifestations de l’état de stress post-traumatique: des images qui faisaient irruption dans leur esprit et les empêchaient de dormir; de l’engourdissement; des moments où ils ressentaient de vives émotions au sujet de l’événement; des circonstances où ils restaient à l’écart de tout ce qui leur rappelait les inondations», explique-t-elle.
La spécialiste s’apprête à évaluer si les sinistrés souffrent toujours, neuf ans plus tard, des conséquences du déluge. Car dans certains cas, les séquelles post-traumatiques peuvent persister indéfiniment.
Près de 30 ans après le glissement de terrain qui a emporté la petite municipalité de Saint-Jean-Vianney, dans la nuit du 4 mai 1971, Danielle Maltais a retracé 22 survivants. Ce désastre a englouti 40 maisons dans un énorme cratère de boue et tué 31 personnes. L’obscurité qui enveloppait le village privé d’électricité, les gyrophares des voitures de police, les cris des personnes emportées dans le gouffre sont toujours présents dans leur mémoire. «Certains sont encore effrayés en période de pluies abondantes, d’autres s’assoient toujours près d’une porte de sortie, raconte la professeure. Une dame nous a dit que, pendant 20 ans, elle n’a porté que des hauts boutonnés. Elle était incapable d’enfiler un chandail, parce qu’elle ne supportait pas la noirceur.»
Avaler la pilule
Le propranolol, un bêta-bloquant qui ralentit le pouls, pourrait contribuer à prévenir le trouble de stress post-traumatique (TSPT). L’idée vient du fait que nous nous souvenons beaucoup mieux des expériences émotionnelles que des autres . «Si, au moment du trauma et dans les heures qui suivent, les gens sont trop affolés, cela pourrait accentuer l’empreinte du souvenir traumatique, et entraîner des symptômes qui persistent plus longtemps», précise Alain Brunet, professeur au département de psychiatrie de l’Université McGill et chercheur à l’Hôpital Douglas à Montréal. Une étude réalisée avec le Français Guillaume Vaiva a démontré que le nombre de cas de TSPT était moins élevé, deux mois après le traumatisme, chez les patients ayant ingéré du propranolol dans la semaine suivant l’événement.
Il pourrait aussi atténuer les symptômes une fois la maladie installée. On soupçonne que ce médicament, qui a pour effet secondaire d’altérer la mémoire, pourrait affaiblir le souvenir du trauma. L’hypothèse s’appuie sur la «théorie de la reconsolidation». Alors que les chercheurs ont longtemps cru qu’un souvenir était inaltérable une fois inscrit dans la mémoire à long terme, Karim Nader, professeur de psychologie à l’Université McGill, a démontré le contraire. Lorsque nous repensons à un souvenir ancien, nous devons ensuite le «reconsolider», c’est-à-dire l’inscrire une fois de plus dans notre mémoire à long terme. Si quelque chose crée de l’interférence durant ce processus, le souvenir peut s’en trouver affaibli.
Alain Brunet est en train de tester l’hypothèse selon laquelle le propranolol pourrait empêcher le souvenir traumatique de se réinscrire correctement. Si la trace du traumatisme dans la mémoire s’estompe, l’anxiété associée à ce souvenir devrait fléchir aussi. «Nous demandons à des gens atteints du TSPT de nous décrire leur expérience – et donc d’accéder à leurs vieux souvenirs –, après quoi nous leur administrons une dose de propranolol ou un placebo. Une semaine plus tard, ils écoutent un compte rendu du traumatisme, pendant que nous mesurons leur pouls, la moiteur de leurs mains et la tension dans les muscles de leur front. Si la théorie de la reconsolidation dit vrai, les sujets ayant reçu du propranolol devraient avoir des réactions physiologiques moins fortes à l’écoute du récit. Autrement dit,
la détresse associée au souvenir du traumatisme devrait être atténuée, ce qui devrait se traduire par une réduction des symptômes du TSPT.»