Elle
Ménopause: les hormones sur la sellette
Les résultats de deux études cliniques ont effrayé les femmes qui comptaient sur les traitements hormonaux pour passer à travers leur ménopause. À tort ou à raison?
par Catherine Dubé
Un article publié dans "Une deuxième jeunesse pour les boomers", un guide pratique de Québec Science, en novembre 2003.
Bouffées de chaleur, insomnie, difficultés à se concentrer, désir sexuel à la baisse, sautes d’humeur: la liste des symptômes de la ménopause est longue. Les hormones féminines agissent sur tellement d’organes que la chute brutale des taux de progestérone et d’oestrogènes, autour de 50 ans, chambarde la vie de bien des femmes.
Remplacer les hormones déficientes semblait la solution toute désignée pour parer à ces désagréments. Jusqu’à ce que les résultats d’une vaste étude américaine, la Women’s Health Initiative (WHI), vienne ébranler les convictions. L’arrêt prématuré de cette étude, en mai 2002, a eu l’effet d’un coup de tonnerre. Les résultats préliminaires de la WHI, menée auprès de plus de 16 000 femmes, révélaient que les hormones prises pour contrer les symptômes de la ménopause augmentent le risque de cancer du sein. Pire, l’hormonothérapie de substitution augmenterait aussi le risque d’incidents cardiovasculaires, alors qu’on pensait qu’elle offrait une protection.
Il y a quelques mois, une autre étude parue dans The Lancet enfonce le clou: la Million Women Study, menée auprès d’une cohorte de 1 084 110 femmes du Royaume-Uni, confirme un risque accru de cancer du sein chez les femmes sous hormonothérapie.
Depuis ces annonces, plusieurs patientes ont mis de côté leurs médicaments, souvent avec l’accord de leur médecin, aussi paniqué qu’elles. «C’est dommage pour les femmes», estime la Dre Michèle Moreault, directrice de la Clinique de planification familiale et de la ménopause au CHUM. Privées d’hormones, plusieurs sont accablées de symptômes qui rendent leur vie misérable. En décortiquant les études, on conçoit que la panique a pu être exagérée.
À la suite de la Million Women Study, les manchettes ont retenu que le risque de cancer du sein double sous hormonothérapie. C’est vrai, mais il demeure faible: 0,7% pour les non utilisatrices d’hormones contre 1,4% pour les utilisatrices. Le risque de maladies cardiovasculaires calculé dans l’étude de l’an dernier est encore plus faible: il passe de 0,33% à 0,39% pour les femmes sous hormonothérapie.
Comment expliquer qu’une trentaine d’études aient auparavant conclu à l’effet protecteur des oestrogènes sur la santé du cœur? «Les données issues des travaux de l’Américain Thomas Clarkson sur les guenons indiquent qu’il faut commencer l’hormonothérapie au moment de la ménopause pour bénéficier de l’effet vasodilatateur des oestrogènes, explique Michèle Moreault. Une fois que les plaques d’athérosclérose commencent à se former dans les artères, il semble que les estrogènes n’offrent plus de protection.» Or les femmes qui faisaient partie de la WHI avaient en moyenne 63 ans. «Presque 15 ans de plus que les femmes qui viennent nous voir dans nos bureaux», souligne la Dre Moreault. Certaines avaient commencé l’hormonothérapie à 79 ans! De plus, 60% souffraient d’embonpoint et 30% d’hypertension, probablement plus mauvais pour le cœur que l’hormonothérapie.
La Société des obstétriciens et des gynécologues du Canada continue de recommander ce traitement pour soulager les symptômes de la ménopause, mais recommande aussi de limiter l’utilisation des hormones à une période de quatre ans, question de limiter les risques. La plupart des médecins se sont rangés à cet avis… que ne partage pas la Dre Moreault: «On ne l’a pas crié sur les toits, mais l’étude Women Health Initiative confirme que l’hormonothérapie diminue le risque d’ostéoporose. Quand on arrête l’hormonothérapie, il faut donner dix autres pilules: une contre l’ostéoporose, une autre pour la libido, des antidépresseurs, de la crème pour la lubrification vaginale…»
Les Européens se sont demandé si les types d’hormones prescrites en Amérique du Nord pouvaient être la cause des risques détectés dans la WHI. Le traitement standard, donné aux participantes de l’étude et largement prescrit au Québec, est constitué d’œstrogènes conjugués équins et d’acétate de médroxyprogestérone. Les premiers sont extraits de l’urine de jument gravide; les seconds sont synthétisés en laboratoire. Or, les oestrogènes de jument ne se métabolisent pas tout à fait comme des oestrogènes de femme; les sous-produits ont peut-être des effets néfastes encore inconnus. Les Françaises comptent sur une version d’œstrogènes fabriquée en laboratoire plus proche de la forme naturelle, le 17 bêta-estradiol. Il est disponible ici, mais plus cher.
De toute façon, le faisceau d’indices se braque de plus en plus sur la progestérone pour expliquer le risque de cancer du sein. La Million Women Study a montré que le risque de cancer est moins élevé chez les femmes qui prennent des oestrogènes seulement, plutôt qu’une combinaison d’œstrogènes et de progestérone. Il faut savoir que la progestérone n’est quand même pas donnée pour rien. Cette hormone protège contre le cancer de l’endomètre, on la prescrit donc à la majorité des femmes puisqu’elles ont encore leur utérus.
La solution à ce dilemme réside peut-être dans le mode d’administration de cette hormone. Puisqu’elle est requise à proximité de l’endomètre, pourquoi ne pas l’y déposer? On évite ainsi qu’elle aille se fixer sur des récepteurs dans les tissus mammaires. La Dre Moreault utilise de plus en plus d’implants de progestérone sur un stérilet qu’elle insère dans l’utérus. La patiente prend ses oestrogènes à part, sous forme de timbre ou de comprimés. Quelque 200 de ses patientes se prévalent de cette hormonothérapie nouveau genre.
À chacune sa dose
Les femmes de l’étude Women’s Health Initiative (WHI) n’avaient pas le choix: elles ont toute reçu le même dosage et le même type d’hormones. Sinon, l’étude n’aurait pas été valide. Mais dans «la vraie vie», le type d’hormones, la dose et même le mode d’administration peuvent faire toute la différence, non seulement sur l’efficacité à contrer les désagréables bouffées de chaleur et autres symptômes de la ménopause, mais aussi sur les risques à long terme pour la patiente.
Les participantes de l’étude WHI prenaient leurs hormones sous forme de comprimés. Or, pour des femmes qui souffrent d’hypertension, de diabète ou d’obésité – comme plusieurs des volontaires de l’étude! – il est préférable d’utiliser un timbre transdermique. Prises oralement, les hormones effectuent un premier passage par le foie avant d’être utilisées par l’organisme, ce qui peut induire des effets indésirables, comme une augmentation des facteurs de coagulation sanguin. Un risque supplémentaire de maladie cardiovasculaire qu’une femme déjà hypertendue et obèse ne veut peut-être pas prendre. Morale de l’histoire: chaque femme est unique, sa prescription d’hormones doit l’être aussi!
par Catherine Dubé
Un article publié dans "Une deuxième jeunesse pour les boomers", un guide pratique de Québec Science, en novembre 2003.
Bouffées de chaleur, insomnie, difficultés à se concentrer, désir sexuel à la baisse, sautes d’humeur: la liste des symptômes de la ménopause est longue. Les hormones féminines agissent sur tellement d’organes que la chute brutale des taux de progestérone et d’oestrogènes, autour de 50 ans, chambarde la vie de bien des femmes.
Remplacer les hormones déficientes semblait la solution toute désignée pour parer à ces désagréments. Jusqu’à ce que les résultats d’une vaste étude américaine, la Women’s Health Initiative (WHI), vienne ébranler les convictions. L’arrêt prématuré de cette étude, en mai 2002, a eu l’effet d’un coup de tonnerre. Les résultats préliminaires de la WHI, menée auprès de plus de 16 000 femmes, révélaient que les hormones prises pour contrer les symptômes de la ménopause augmentent le risque de cancer du sein. Pire, l’hormonothérapie de substitution augmenterait aussi le risque d’incidents cardiovasculaires, alors qu’on pensait qu’elle offrait une protection.
Il y a quelques mois, une autre étude parue dans The Lancet enfonce le clou: la Million Women Study, menée auprès d’une cohorte de 1 084 110 femmes du Royaume-Uni, confirme un risque accru de cancer du sein chez les femmes sous hormonothérapie.
Depuis ces annonces, plusieurs patientes ont mis de côté leurs médicaments, souvent avec l’accord de leur médecin, aussi paniqué qu’elles. «C’est dommage pour les femmes», estime la Dre Michèle Moreault, directrice de la Clinique de planification familiale et de la ménopause au CHUM. Privées d’hormones, plusieurs sont accablées de symptômes qui rendent leur vie misérable. En décortiquant les études, on conçoit que la panique a pu être exagérée.
À la suite de la Million Women Study, les manchettes ont retenu que le risque de cancer du sein double sous hormonothérapie. C’est vrai, mais il demeure faible: 0,7% pour les non utilisatrices d’hormones contre 1,4% pour les utilisatrices. Le risque de maladies cardiovasculaires calculé dans l’étude de l’an dernier est encore plus faible: il passe de 0,33% à 0,39% pour les femmes sous hormonothérapie.
Comment expliquer qu’une trentaine d’études aient auparavant conclu à l’effet protecteur des oestrogènes sur la santé du cœur? «Les données issues des travaux de l’Américain Thomas Clarkson sur les guenons indiquent qu’il faut commencer l’hormonothérapie au moment de la ménopause pour bénéficier de l’effet vasodilatateur des oestrogènes, explique Michèle Moreault. Une fois que les plaques d’athérosclérose commencent à se former dans les artères, il semble que les estrogènes n’offrent plus de protection.» Or les femmes qui faisaient partie de la WHI avaient en moyenne 63 ans. «Presque 15 ans de plus que les femmes qui viennent nous voir dans nos bureaux», souligne la Dre Moreault. Certaines avaient commencé l’hormonothérapie à 79 ans! De plus, 60% souffraient d’embonpoint et 30% d’hypertension, probablement plus mauvais pour le cœur que l’hormonothérapie.
La Société des obstétriciens et des gynécologues du Canada continue de recommander ce traitement pour soulager les symptômes de la ménopause, mais recommande aussi de limiter l’utilisation des hormones à une période de quatre ans, question de limiter les risques. La plupart des médecins se sont rangés à cet avis… que ne partage pas la Dre Moreault: «On ne l’a pas crié sur les toits, mais l’étude Women Health Initiative confirme que l’hormonothérapie diminue le risque d’ostéoporose. Quand on arrête l’hormonothérapie, il faut donner dix autres pilules: une contre l’ostéoporose, une autre pour la libido, des antidépresseurs, de la crème pour la lubrification vaginale…»
Les Européens se sont demandé si les types d’hormones prescrites en Amérique du Nord pouvaient être la cause des risques détectés dans la WHI. Le traitement standard, donné aux participantes de l’étude et largement prescrit au Québec, est constitué d’œstrogènes conjugués équins et d’acétate de médroxyprogestérone. Les premiers sont extraits de l’urine de jument gravide; les seconds sont synthétisés en laboratoire. Or, les oestrogènes de jument ne se métabolisent pas tout à fait comme des oestrogènes de femme; les sous-produits ont peut-être des effets néfastes encore inconnus. Les Françaises comptent sur une version d’œstrogènes fabriquée en laboratoire plus proche de la forme naturelle, le 17 bêta-estradiol. Il est disponible ici, mais plus cher.
De toute façon, le faisceau d’indices se braque de plus en plus sur la progestérone pour expliquer le risque de cancer du sein. La Million Women Study a montré que le risque de cancer est moins élevé chez les femmes qui prennent des oestrogènes seulement, plutôt qu’une combinaison d’œstrogènes et de progestérone. Il faut savoir que la progestérone n’est quand même pas donnée pour rien. Cette hormone protège contre le cancer de l’endomètre, on la prescrit donc à la majorité des femmes puisqu’elles ont encore leur utérus.
La solution à ce dilemme réside peut-être dans le mode d’administration de cette hormone. Puisqu’elle est requise à proximité de l’endomètre, pourquoi ne pas l’y déposer? On évite ainsi qu’elle aille se fixer sur des récepteurs dans les tissus mammaires. La Dre Moreault utilise de plus en plus d’implants de progestérone sur un stérilet qu’elle insère dans l’utérus. La patiente prend ses oestrogènes à part, sous forme de timbre ou de comprimés. Quelque 200 de ses patientes se prévalent de cette hormonothérapie nouveau genre.
À chacune sa dose
Les femmes de l’étude Women’s Health Initiative (WHI) n’avaient pas le choix: elles ont toute reçu le même dosage et le même type d’hormones. Sinon, l’étude n’aurait pas été valide. Mais dans «la vraie vie», le type d’hormones, la dose et même le mode d’administration peuvent faire toute la différence, non seulement sur l’efficacité à contrer les désagréables bouffées de chaleur et autres symptômes de la ménopause, mais aussi sur les risques à long terme pour la patiente.
Les participantes de l’étude WHI prenaient leurs hormones sous forme de comprimés. Or, pour des femmes qui souffrent d’hypertension, de diabète ou d’obésité – comme plusieurs des volontaires de l’étude! – il est préférable d’utiliser un timbre transdermique. Prises oralement, les hormones effectuent un premier passage par le foie avant d’être utilisées par l’organisme, ce qui peut induire des effets indésirables, comme une augmentation des facteurs de coagulation sanguin. Un risque supplémentaire de maladie cardiovasculaire qu’une femme déjà hypertendue et obèse ne veut peut-être pas prendre. Morale de l’histoire: chaque femme est unique, sa prescription d’hormones doit l’être aussi!